DATE :

ETAT CIVIL

NOM Patronymique :

Prénoms :

NOM Marital :

ADRESSE :

TEL Domicile :

TEL Travail :

FAX :

E-mail :

Date de Naissance :

Lieu de Naissance :

Nationalité :

Situtation de Famille :

RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

Profession :

Salaire :

Employeur :

Pendant votre arrêt de travail, percevez-vous des indemnites journalières de la part de la sécurité sociale :

oui : non :

Période de versement :

du au

Subissez vous des pertes de salaires :

oui non

Le salaire est il complété par l'employeur :

oui non

Pendant combien de temps :

COUVERTURE SOCIALE

N° Sécurité Sociale :

Centre de Sécurité Sociale :

ASSURANCES PERSONNELLES

Votre Compagnie d'assurances:

Police n° :

Sinistre n° :

Contrat :

Individuelle Défense Recours Personnes Transportées Complémentaire

Avez-vous une complémentaire ou mutuelle :

oui non

Son Adresse :

Police n° :

N° Adhérent :

L'ACCIDENT

Date Accident :

Lieu :

Accidenté en qualité de :

Conducteur Passager Piéton Cycliste

Circonstances :

Constat :

Police Gendarmerie Amiable

Depot de plainte :

oui non

Lieu :

Accident de :

promenade travail trajet autre

Adversaire :

Sa compagnie d'assurances:

Police n° :

Sinistre n° :

Témoins :

PREJUDICE CORPOREL

Blessures :

1ers soins reçus à :

Hospitalisation :

oui non

Lieu :

du au

du au

du au

du au

Nom du medecin traitant :

RENSEIGNEMENTS DIVERS

Péjudice d'agrément :

oui non peut être

Sports et loisirs :

Dommages vestimentaires :

oui non

Nature :

OBSERVATIONS